ВЕРХУШКА АЙСБЕРГА

Я окончил медицинский университет и аспирантуру в Дели, долгое время работал в ведущем столичном институте кардиологии и считался вполне состоявшимся, успешным врачом. Но по ходу своей работы я всё больше убеждался: того, что мы делаем, недостаточно. Приходило чувство, что современный кардиохирург больше напоминает сантехника, который днями и ночами прочищает километры труб, но без особых успехов: сердечно-сосудистые заболевания приняли в современном мире форму настоящей эпидемии. Коронарный атеросклероз становится одной из самых распространённых болезней, причём в особенности тяжело он бьёт по молодым, работающим людям. Болезни, которые раньше возникали после 70 лет, сегодня мы наблюдаем у 30- и 40-летних.

Осуществляя медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство, мы имеем дело только с верхушкой айсберга. Современный подход к лечению, к сожалению, является однобоким: мы используем бета-блокаторы, статины, наружную контрпульсацию, ангиопластику, аортокоронарное шунтирование, но всё это связано исключительно с телом человека. Как правило, врач воспринимает пациента как набор неких физических органов и функций. А ведь доказано, что 95 процентов всех заболеваний (в том числе болезней сердца и сосудов) носит психосоматический характер. Это означает, что болезнь рождается у нас в уме, а уже потом отражается на состоянии того или иного органа или системы органов.

Во всём мире уже признают, что главной причиной болезней сердца является нездоровый образ жизни. Сегодня всё больше людей становятся жертвами неправильного питания, отсутствия физических нагрузок, нарушенного режима сна и бодрствования, курения, употребления алкоголя. Всё это - факторы, ведущие к развитию заболеваний сердца. Следовательно, если мы хотим бороться с эпидемией таких заболеваний, нам нужно начинать работать с людьми уже с самого юного возраста. Изменение образа жизни поможет не просто предотвратить атеросклероз или быстрее вылечиться от него, но также скажется на таких традиционных факторах риска, как артериальная гипертензия, диабет, ожирение, метаболический синдром.

О ПРОРЫВЕ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ:
НЕСКОЛЬКО ЦИФР И ФАКТОВ

Когда в современном обществе говорят о прорыве в медицине, как правило, имеют в виду появление новых медикаментов, лазерную и генную терапию, изучение стволовых клеток, создание высокотехнологичных приборов и т.п.

Действительно ли это - прорыв?
Приведу лишь некоторые цифры. В 2008 г. в Соединённых Штатах Америки на здравоохранение было потрачено 2,1 миллиарда долларов. При этом 95 центов из каждого доллара ушло на лечение уже возникших заболеваний. Более того, 75% всех этих денег было израсходовано на лечение хронических заболеваний, таких как болезни сердца и диабет, которые можно было бы предотвратить, просто изменив образ жизни!

По данным Американской кардиологической ассоциации, в 2006 году в США было проведено 1,3 млн. операций коронарной ангиопластики стоимостью 40 тыс. долларов каждая. В целом это около 60 миллионов долларов. В том же году было проведено 448 000 операций аортокоронарного шунтирования на общую сумму 44 миллиона долларов. При этом данные научных исследований говорят, что ангиопластика и стенты не продлевают жизнь пациентов и не являются гарантией от последующих сердечных приступов. Есть данные о том, что аортокоронарное шунтирование продлевает жизнь не более чем у 3 процентов пациентов.

Получается, что более 100 миллионов долларов было потрачено на процедуры, которые являются инвазивными, дорогостоящими и малоэффективными. Можно ли, в таком случае, говорить о прорыве?

КТО ОТВЕЧАЕТ ЗА НАШЕ ЗДОРОВЬЕ?

По-видимому, настоящий прорыв произойдёт тогда, когда каждый член общества осознает: ответственность за моё здоровье - в моих руках. За наше здоровье отвечает не государство, не система здравоохранения, не лечащий врач, не родственники и не погода. Всё дело в том простом выборе, который мы делаем для себя каждый день: какова наша реакция на стресс, что и как мы едим, курим ли, занимаемся ли физическими упражнениями, каково качество наших отношений с другими людьми.

Убедительные научные исследования показывают, что эти факторы играют в лечении болезней сердца не меньшую, если не большую роль, чем медикаменты и хирургическое вмешательство.

Совсем недавно, в феврале 2009 г., опубликованы результаты уникального исследования, продемонстрировавшего, что практика медитации в сочетании с особой диетой и некоторыми другими изменениями стиля жизни приводит даже к изменению в поведении наших генов. Авторитетный научный журнал "Ланцет" пишет, что в результате комплексного воздействия этих факторов гены, связанные с развитием артериальной гипертензии, атеросклероза, ожирения и даже рака, как бы "отключаются", а защитные гены, напротив, активизируются. С другой стороны, эмоциональный стресс приводит к отключению защитных генов и активизирует гены, способствующие развитию этих заболеваний.

Возможно, многие из вас знакомы с масштабным научным исследованием "Интерхарт" (INTERHEART), которое проводилось в 2000-2002 гг. в 52 странах и охватило 30 000 человек. Исследование показало, что физические упражнения, особая диета, отказ от курения, психологические факторы и др. (всего было названо 9 факторов) ведут к предотвращению инфаркта миокарда по крайней мере на 90 процентов! Модификация всех 9 факторов практически ничего не стоит в денежном выражении, но даёт такой впечатляющий результат. Сравните его с результатами всех тех дорогостоящих операций на сердце и сосудах, о которых говорилось выше. Поэтому сегодня пришла пора дать чёткий ответ на вопрос, что же действительно работает, а что - нет.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Всё вышесказанное объясняет, почему в 1995 году я принял для себя решение перейти от клинической кардиологии к профилактической. Я переехал жить и работать из Дели в Маунт Абу, город, расположенный в штате Раджастхан на севере Индии. Здесь под эгидой Брахма Кумарис Всемирного Духовного Университета работает уникальное лечебное и научное учреждение "Глобальный госпиталь и исследовательский центр". Я взял на себя координацию проекта по регрессии коронарного атеросклероза. Проект осуществляется совместно с Научно-исследовательским институтом физиологии и смежных наук Министерства обороны Индии при содействии Министерства здравоохранения.

Приступая к работе над проектом, я тщательно изучил публикации в крупнейших научных журналах, уделив особое внимание тем трудам, которым раньше практически не придавал значения, считая их чем-то второстепенным для практикующего хирурга. К моему удивлению, оказалось, что существует огромное количество серьёзных исследований, посвящённых влиянию на заболевания сердца таких явлений, как депрессия, тревожность, социальная изоляция, хронический стресс, тип личности (так называемое поведение типа "А").

В исследовании Розанского и Блюменталя ("Circulation", 1999 г.) показано, что острый эмоциональный стресс приводит к стимуляции симпатической нервной системы (симпатическому доминированию), что, в свою очередь, ведёт к повышению кровяного давления и частоты сердечных сокращений, вызывает дисфункцию эндотелия, приводя к миокардиальной ишемии, аритмии сердца и увеличению риска образования тромбов. Кроме того, отмечают авторы, психологические стресс-факторы (так называемый тип личности "А", гнев, тревожность, депрессия, одиночество и др.) ведут к усилению поведенческих факторов риска.

Действительно, люди с типом личности "А" чаще, чем другие, курят, употребляют алкоголь, для них работа - это бог, они редко заботятся о том, что и как едят. Эти люди предпочитают быстрое питание, им важнее вкус, чем качество пищи. Они редко делают зарядку, а если и занимаются физкультурой и спортом, то с неправильной мотивацией. Например, ими движет мотив соперничества, они видят крепких молодых людей и идут в гимнастический зал, желая "помолодеть" - без учёта возрастных особенностей, без должной адаптации к физическим нагрузкам. В результате сердечный приступ, который мог бы случиться через пять лет, случается уже через год. У этих людей часто нарушен сон, они поздно ложатся и поздно встают, следовательно, опять же, у них нет времени на утреннюю зарядку. Они редко соблюдают предписания врача. Такие люди склонны часто менять врачей, вместо того чтобы изменить собственный стиль жизни. Комбинация всех этих поведенческих факторов в сочетании с факторами психологическими приводит к быстрому развитию коронарного атеросклероза, а затем и к клиническим событиям (стенокардии, инфаркту миокарда).

Значит, обязательно нужна модификация как психологических, так и поведенческих факторов. В этом случае возможно контролировать даже влияние таких традиционных факторов риска, как, например, артериальная гипертензия или избыточный вес.

Не случайно появление в медицине новой сферы - поведенческой кардиологии. Мы всё больше приходим к пониманию того, что необходима целенаправленная разработка рекомендаций для пациентов с типом личности "А", а также для тех, кто страдает от тревожности, одиночества, депрессии, подобно тому как разрабатываются конкретные рекомендации для больных сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями.

Среди других интересных исследований, связанных с этой темой, назову следующие:

"Тревожность и болезни сердца" Лауры Кубзански и Ихиро Кавачи ("Circulation", 1997 г.);

"Тип личности "А" и ишемическая болезнь сердца" Ихиро Кавачи и Дэвида Спэрроу ("Circulation", 1998 г.);

"Депрессия как фактор риска коронарного атеросклероза у мужчин" ("Internal Medicine", 1998 г.);

"Депрессия, метаболический синдром и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний" ("Psychosomatic Medicine", 2008 г.) и др.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Принято считать, что к дисфункции эндотелия ведут в основном факторы физические, например загрязнение окружающей среды и курение. Интереснейшее исследование, данные о котором публикует журнал "Circulation", показывает, что эмоциональный стресс приводит к длительной дисфункции эндотелия. Показано, что влияние одной вспышки гнева воздействует на эндотелий на протяжении 72 часов! Это означает, что на протяжении 3 суток (!) ваш эндотелий особо восприимчив к "плохому" холестерину и в последующем - к образованию атеросклеротических бляшек. Для сравнения: после выкуривания одной сигареты дисфункция эндотелия продолжается около 40 минут. Сравните: что такое гнев и что такое курение! А ведь про курение все говорят, что это - плохо, а про гнев - никто. Мы как-то согласились с тем, что стресс - это неизбежно, что без стрессов наша жизнь невозможна! Современный человек живёт в состоянии постоянного, так называемого катонического стресса.

Интересные данные приводит Томас Кэмбелл в своей статье "Социальные факторы и острый инфаркт миокарда". В его исследовании приняло участие 2320 мужчин, перенесших инфаркт. Исследование выявило, что у людей, находившихся в состоянии социальной изоляции, уровень смертности после перенесённого инфаркта оказался в 4 раза выше, чем у тех, кто имел социальную поддержку.

В исследовании Беркмана (1992 г.) делается вывод о важности для человека иметь того, с кем он может поделиться своими чувствами. Автор изучает историю жизни 194 мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет, незадолго до исследования перенесших острый инфаркт миокарда. Оказалось, что у людей со слабой эмоциональной поддержкой уровень смертности после инфаркта был в 3 раза выше, чем у тех, кто ощущал, что имеет эмоциональную поддержку. Автор отмечает, что "собеседником" для перенесшего инфаркт могла быть даже… его собака! Как раз после этого исследования стали много говорить о роли домашних питомцев для преодоления человеком чувства одиночества и незащищённости. Интересно, что если английское слово "Dog" (собака) прочитать наоборот, то получится "God" (Бог). Наверное, будет гораздо эффективнее, если мы научимся вести внутренний диалог не с собакой, но с самими собой и с Богом. Такой внутренний диалог с самим собой и с Богом часто называют медитацией.

Сегодня насчитывается уже более 600 серьёзных научных исследований, которые показывают, что медитация, духовный образ жизни играют большую роль в обеспечении здоровья.

ТРЁХМЕРНЫЙ ПОДХОД

Для нас очевидно, что для достижения успеха в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний необходимо гармоничное сочетание науки и духовности. На этом строится наша концепция трёхмерного подхода к обеспечению здоровья сердца.

В своём проекте мы предложили три основных компонента:
а) стресс-менеджмент с помощью медитации Раджа Йоги;
б) умеренные физические упражнения;
в) вегетарианская диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки.

Исследование проводится на базе Глобального госпиталя и исследовательского центра (Маунт Абу). Помимо Министерства обороны Индии (Научно-исследовательский институт физиологии и смежных наук) в проекте принимают участие:

Проект носит междисциплинарный характер. Психологи, физиологи, эндокринологи, кардиологи, клиницисты, специалисты по фитнесу и диетологи в содружестве с духовными наставниками работают рука об руку вот уже более 11 лет - начиная с 1998 г.

К настоящему времени в проекте приняло участие более 2500 пациентов.

Цель проекта состоит в выявлении закономерностей влияния здорового образа жизни и медитации Раджа Йоги на протекание коронарного атеросклероза.

Уже с самого начала в центре нашего внимания было управление стрессовыми ситуациями (стресс-менеджмент). Мы исходили из следующей схемы: стрессовые переживания вызывают у человека так называемое симпатическое доминирование, что приводит к секреции гормонов стресса (эпинефрина, норэпинефрина и кортизола). Под влиянием стресса учащается сердцебиение, повышается кровяное давление, растёт содержание "плохого" холестерина и триглицеридов, а "хороший" холестерин, напротив, уменьшается. Увеличивается аллостатическая нагрузка на сердечную мышцу. Все эти факторы вместе взятые в конечном счёте ведут к атеросклерозу и увеличивают риск образования тромбов.

Негативные мысли, создаваемые человеком (гнев, тревога, страх, уныние и проч.) отнюдь не являются чем-то эфемерным и неосязаемым. Благодаря гипоталамусу и гипофизу они моментально "материализуются" в форме особых веществ - нейропептидов, - которые в считанные доли секунды достигают всех клеток тела, что и приводит к вышеуказанным изменениям. Верно и обратное: позитивные мысли и эмоции ведут к секреции так называемых гормонов счастья: эндорфинов, мелатонина, DHEA. В результате нормализуется частота сердечных сокращений и кровяное давление, повышается "хороший" и уменьшается "плохой" холестерин, снижается аллостатическая нагрузка на сердечную мышцу и наблюдается регрессия атеросклероза.

ПИЛОТНЫЙ ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ

Первый, пилотный, этап нашего исследования проходил с февраля 1998 г. по февраль 2000 г. В нём приняло участие 244 пациента, страдавших атеросклерозом средней и высокой степени тяжести. Было проанализировано 306 поражений коронарных сосудов. Средний диаметр стеноза (сужения артерии) составлял 69%.

Ангиографические данные были проанализированы группой независимых ангиографистов. Оказалось, что по окончании программы среднее уменьшение диаметра стеноза у больных, участвовавших в исследовании, составило 6%.

Интересно, что у пациентов, которые придерживались предложенной нами программы более чем на 60%, диаметр стеноза уменьшился почти на 19%. У тех, кто придерживался программы на 50%, стеноз уменьшился на 11%. У остальных пациентов диаметр стеноза, напротив, увеличился.

Таким образом, было сделано заключение, что выполнение программы "Здоровый образ жизни" по крайней мере на 50% - необходимое условие для уменьшения диаметра стеноза и предотвращения коронарных событий.

ЭТАП "ЗДОРОВОЕ СЕРДЦЕ"

Эти результаты использовались нами для того, чтобы мотивировать пациентов, страдавших от коронарного атеросклероза, принять участие во втором этапе нашего исследования, который получил название "Здоровое сердце" (апрель 2000 г. - ноябрь 2001 г.).

274 пациента были направлены к нам тремя медицинскими учреждениями Дели, Мумбаи и Ахмедабада. Всем пациентам был поставлен диагноз "коронарный атеросклероз", подтверждённый соответствующими ангиограммами. Пациенты были разделены на две группы. Первая получила название "ЗОЖ" ("Здоровый образ жизни"), вторая группа была контрольной. Отбор пациентов и распределение их по группам были рандомизированными.

Отбор пациентов и план исследования были одобрены комитетом по этике при Минобороны и Минздраве. Обязательным условием было сознательное согласие пациентов на участие в исследовании.

Пациенты приехали в Глобальный госпиталь в Маунт Абу на 7 дней вместе со своими супругами. Это было необходимым условием участия; мы исходили из такой посылки: роль спутника жизни крайне важна для изменения стиля жизни пациента.

Пациентов вели опытные психологи, которые провели тестирование, определив у участников проекта уровень тревожности, гнева, депрессии, общее чувство благополучия. Был также сделан подробный липидный и гормональный профиль, снята электрокардиограмма.

Занятия с пациентами и их супругами носили информационный, просветительский характер. Участникам исследования рассказывалось о том, что такое сердце и как оно работает, как происходит повреждение сердца и сосудов, что такое "хороший" и "плохой" холестерин, какова роль диеты и физических упражнений, как курение и алкоголь влияют на эндотелий и т.п.

Пациентам в обеих группах рекомендовалось продолжать принимать те же лекарственные препараты, которые они использовали согласно предписанию врачей до начала исследования.

В обеих группах предлагалась одинаковая диета: нежирная вегетарианская пища с высоким содержанием клетчатки.

В обеих группах проводились несложные комплексы физических упражнений: 5-минутный разогрев, затем - 30-минутная прогулка на восходе солнца, затем - 5-минутная релаксация.

Единственной отличительной особенностью группы "ЗОЖ" были занятия по стресс-менеджменту с использованием медитации Раджа Йоги. Контрольной группе тоже было рассказано, что стресс - это плохо, но им мы предложили самим бороться со стрессами, используя знакомые им методы: молитву, медитацию, пранаяму и т.п. В этой группе не проводилось занятий по медитации Раджа Йоги.

По окончании семидневной программы в Глобальном госпитале, где пациенты находились на стационаре, мы продолжили ведение участников исследования благодаря уже готовой превосходной инфраструктуре: в Индии сегодня насчитывается более 9000 центров Брахма Кумарис, они работают практически в каждом населённом пункте страны.

Участникам была предложена специальная таблица для ежедневного отслеживания своего состояния. Они могли также ежедневно получать консультации в центрах Брахма Кумарис по месту жительства. При каждом центре работал врач-специалист. Я лично ежемесячно посещал три главных центра реализации проекта - города Ахмедабад, Дели и Мумбаи, встречался с пациентами и врачами, проводил консультации, изучал параметры.

Через 6 месяцев мы опять пригласили участников проекта в Маунт Абу, провели для них следующий этап тренинга, опять оценили все параметры.

Через год мы повторили ангиографию. Все плёнки и CD были зашифрованы, чтобы обеспечить полностью слепой метод проверки. Ангиограммы были проанализированы двумя независимыми ангиографистами. Статистические данные тоже обрабатывали независимые специалисты-статистики.

На момент начала исследования у большинства наших пациентов имелось две или три блокады коронарных артерий. Среднее количество повреждений в обеих группах - 4,5. Средний уровень стеноза - 70%.

О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Теперь обратимся к полученным результатам в группе "Здоровый образ жизни" и в контрольной группе.

 

В группе "Здоровый образ жизни" наблюдалась существенная модификация поведения типа "А", ослабли тревожность и депрессия. В контрольной группе изменения тоже произошли, хотя и гораздо менее значительные. Уровень гнева в группе "ЗОЖ" уменьшился на 44%, а в контрольной группе он, напротив, увеличился на 1,5%, хотя пациентам из контрольной группы было рассказано о том, что гнев вредит их здоровью, и было предложено с ним бороться. Следовательно, недостаточно просто сказать человеку: "Не гневайся!". Гнев - это не что иное, как отсутствие покоя и любви, и справиться с гневом возможно, только вытеснив его этими позитивными эмоциями. Как раз это и было достигнуто в группе "ЗОЖ" при помощи медитации Раджа Йоги.

В группе "ЗОЖ" наблюдалось существенное усиление чувства общего благополучия (более 36%), в то время как в контрольной группе этот показатель был значительно ниже (около 10%).

Было отмечено, что у пациентов из группы "ЗОЖ" больше силы воли, чтобы придерживаться предписаний врачей касательно диеты и физических упражнений. Так, среднее время, выделяемое на физические упражнения, возросло в группе "ЗОЖ" более чем в 5 раз (544%). В контрольной группе это время увеличилось только на 23%.

Все пациенты в группе "ЗОЖ" перестали курить и пить. В контрольной группе большинство пациентов продолжали курить и употреблять алкоголь.

Уже на 7 день в группе "ЗОЖ" наблюдалось существенное изменение клинического статуса по классификации NYHA: большинство пациентов перешли из класса 3 в класс 1.

Существенно уменьшилось употребление пациентами таблеток нитрогруппы в день (на 73%). Отметим, что в контрольной группе это количество увеличилось более чем на 1,5%.

Гормональный профиль показал, что в группе "ЗОЖ" уже на 7-й день существенно снизилось содержание "гормонов стресса" (эпинефрина, норэпинефрина и кортизола). В результате у этих пациентов нормализовалось кровяное давление, и уже на 7-й день стало возможным уменьшить дозу использовавшихся ими медикаментов от гипертонии. В то же время значительно возросло содержание бета-эндорфина и серотонина (так называемых "гормонов счастья", естественного болеутоляющего) и мелатонина (что обеспечило пациентам улучшение сна).

САМЫЙ СУЩЕСТВЕННЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

Самым существенным показателем стало среднее уменьшение диаметра стеноза на 11%. Насколько мы знаем, такой результат является абсолютным рекордом, такого ещё нигде не было зарегистрировано. Причём почти у половины пациентов регрессия стеноза составила более 10%. У некоторых участников исследования удалось добиться восстановления кровотока по артерии даже после полной окклюзии. Что же касается контрольной группы, то в ней диаметр стеноза увеличился на 5%.

Ангиограммы одного из пациентов в группе "ЗОЖ": через 20 месяцев наблюдается открытие просвета артерии, ранее закупоренной на 99%

Мы сделали вывод о том, что медитация Раджа Йоги является уникальной духовной практикой, которая при прочих равных условиях здорового образа жизни приводит к существенной регрессии коронарного атеросклероза, а также сопутствующих факторов риска (артериальная гипертензия, диабет, ожирение, метаболический синдром) и повышает общее чувство благополучия у пациентов. Обучение медитации Раджа Йоги является эффективным средством профилактики болезней сердца.

СТАТУС НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

Изучив результаты данного исследования, правительство Индии в январе 2008 г. придало нашей работе статус национальной программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Программа осуществляется сегодня на трёх уровнях.

1). Первичный уровень: просветительские мероприятия для студентов и школьников, а также для групп повышенного риска (лица, страдающие гипертонией, диабетом, дислипидимией; курящие; лица с генетической предрасположенностью к этим заболеваниям; лица, перенесшие инсульты)

2). Вторичная профилактика: программы для лиц с выявленным коронарным атеросклерозом.

3). Третичная профилактика: программы для пациентов, уже перенесших операции ангиопластики и аортокоронарного шунтирования.

Программы проводятся в Глобальном госпитале в Маунт Абу и на базе местных центров Брахма Кумарис. Мы также проводим специальные подготовительные курсы для школьных и вузовских преподавателей и врачей, которые затем активно включаются в просветительскую и учебную работу по реализации этой программы. Только в 2009 г. мы планируем охватить не менее 100 000 (!) школ Индии, что вселяет в нас надежды на то, что подрастающее поколение будет вести здоровый образ жизни и в ближайшем будущем нам удастся победить эпидемию заболеваний сердца.